Archives de la catégorie L’assurance maladie en france
Le médecin traitant
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 24 juin 2009
A partir du 1er janvier, tout assuré de plus de 16 ans devra choisir un « médecin traitant », généraliste dans la plupart des cas, qu’il consultera avant de voir, si nécessaire, un spécialiste, dit « médecin correspondant », sous peine de ne pas être remboursés au tarif de la sécurité sociale.
Pour pouvoir être remboursé « normalement » par la sécurité sociale, chaque patient devra donc maintenant consulter systématiquement son médecin traitant dans un premier temps, « sauf en cas d’urgence ou d’éloignement géographique » précise l’Assurance Maladie. C’est lui qui l’orientera au besoin vers le spécialiste adapté.
Quel médecin traitant pour l’assuré ?
Tout médecin généraliste ou médecin spécialiste (conventionné ou non) s’il accepte d’assumer ce rôle.
Tout médecin inscrit au conseil de l’ordre peut être médecin traitant :
- médecin généraliste,
- médecin spécialiste,
- médecin libéral,
- médecin hospitalier,
- médecin salarié d’un centre de santé ou travaillant dans un cabinet de groupe,
- médecin urgentiste.
Quel médecin pour sa famille ?
Si l’assuré a déjà un médecin de famille, il peut le choisir comme médecin traitant pour ses enfants :
- jusqu’à 16 ans : les enfants ne sont pas concernés par cette mesure puisqu’ils bénéficient déjà d’une coordination des soins grâce à leur carnet de santé renseigné par le pédiatre ou le médecin de famille.
- de 16 à 18 ans : les jeunes choisissent leur médecin traitant, mais le formulaire de déclaration de choix du médecin doit être signé par l’un des deux parents ou par le titulaire de l’autorité parentale.
A noter : au sein d’une même famille, tous les membres ne sont pas obligés de désigner le même médecin traitant.
Concrètement, pour choisir ce médecin, l’assuré va devoir faire remplir et faire signer un imprimé au médecin qu’il a choisi (et qui accepte bien sûr) avant de le renvoyer à sa caisse avant le 1er juillet 2005.
Chacun des 40 millions d’assurés sociaux de plus de 16 ans recevra ce formulaire par la poste, entre janvier et mars. Mais, plus simple et plus pratique, il est possible dès maintenant de le télécharger .
Si le patient n’a pas choisi de médecin traitant au 1er juillet, il sera moins remboursé par l’assurance maladie et devra payer un surplus à chaque visite, puisque ce dépassement ne devrait pas non plus être pris en charge par les mutuelles.
Enfin, parce que l’on peut difficilement attendre en cas de rage de dents ou d’une fièvre inquiétante de bébé, certaines spécialités ne sont pas concernées par cette réforme.
Quand consulter (ou ne pas consulter) son médecin traitant ?
L’assuré peut consulter son médecin traitant pour un suivi médical habituel, sauf dans certains cas où il n’est pas nécessaire de faire appel à lui :
- Problèmes de vue (ophtalmologue),
- Soins dentaires,
- Gynécologie,
- Pédiatrie,
- En cas d’absence du médecin, l’assuré pourra consulter son remplaçant, désigné par lui,
- Si l’assuré est en vacances ou en déplacement,
- En cas d’urgence,
- En cas de maladie chronique, l’assuré pourra directement accéder à son médecin spécialiste si le traitement ou le suivi le prévoit.
(cf. Cas particuliers)
Avoir un médecin traitant n’empêche pas de voir d’autres médecins.
En effet, le médecin traitant choisi par l’assuré peut l’orienter, s’il le juge nécessaire, vers un médecin spécialiste et en recommander un en particulier.
L’assuré peut toutefois choisir son médecin spécialiste.
Si la consultation du médecin spécialiste se fait sans indication du médecin traitant, les frais restant à charge de l’assuré seront plus élevés.
L’orientation du patient vers le médecin correspondant se matérialise de 2 façons :
- par le courrier habituel du médecin traitant décrivant l’état de santé du patient au médecin correspondant,
- par une mention indiquant que le patient est reçu à la demande du médecin traitant, à cocher sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera officiellement l’actuelle feuille de soins et ce, dès le 1er juillet 2005.
Enfin, il ne sera pas nécessaire de consulter systématiquement le médecin traitant pour revoir le spécialiste au sujet du même problème de santé, dès lors que cette consultation est conseillée par le médecin traitant.
Cas particuliers ?
- Maladies chroniques : en tant que malade chronique, l’assuré peut voir un médecin spécialiste sans avoir été orienté par son médecin traitant, et peut donc choisir un médecin traitant pour les autres affections courantes.
Le même principe est appliqué pour les ALD (Affections de Longue Durée).
Contraintes géographiques :
lieu de travail différent du lieu de domiciliation,
- résidence secondaire,
- lieu d’étude éloigné du domicile des parents, pour les étudiants,
- pendant les vacances : possibilité de consulter n’importe quel médecin.
L’assuré a la possibilité de choisir un médecin traitant loin de son domicile.
En cas d’urgence : l’assuré peut consulter n’importe quel médecin de garde, la nuit de 20h à 8h, le dimanche ou les jours fériés, peu importe le lieu géographique et ce, sans baisse de remboursement.
Encore faut-il que l’état d’urgence soit établi…
Vie en maison de retraite :
il n’y a pas d’obligation de choisir le médecin de l’établissement, l’assuré peut librement choisir son médecin traitant.
Les effets sur les remboursements seront mis en application au 1er juillet 2005.
Avant cette date, les Français recevront par courrier, en trois vagues, entre le 3 janvier et le 15 mars, « un formulaire personnalisé destiné à choisir leur médecin traitant ».
Un patient qui souhaite consulter de sa propre initiative un spécialiste en dehors de son médecin traitant sera pénalisé financièrement.
Que devient le médecin référent ?
Il continue d’exister. L’assuré peut, bien sûr, choisir son médecin référent comme médecin traitant.
Si le médecin référent n’est pas désigné comme médecin traitant, tous les avantages prévus dans le cadre de ce dispositif disparaissent aussi bien pour l’assuré que le médecin (tiers payant par ex.).
Rappel :
Définition du médecin référent : c’est un dispositif dans lequel le médecin a fait le libre choix de s’inscrire (adhésion annuelle). Le médecin référent est obligatoirement un généraliste contrairement au médecin traitant qui peut être un généraliste ou un spécialiste. Le médecin référent doit respecter certaines règles définies par la loi ou par la convention. Par exemple : il doit faire bénéficier les patients adhérents, des tarifs conventionnels et de la procédure de dispense d’avance des frais ; il doit respecter un seuil maximal annuel d’activité fixé à 7 500 actes en consultations et visites.
Comment déclarer le médecin traitant ?
C’est très simple ! Il suffit de remplir et signer, avec le médecin que l’assuré a choisi, le formulaire Déclaration de choix du médecin traitant. Ce formulaire doit être adressé à la caisse d’assurance maladie de l’assuré. Tous les assurés doivent faire cette déclaration avant le 1er juillet 2005.
Passé cette date, l’assuré devra faire le nécessaire lors d’une prochaine consultation chez son médecin afin d’éviter une diminution de ses remboursements ou une éventuelle majoration des tarifs en cas de consultation auprès d’un spécialiste.
Est-il possible de changer de médecin traitant ?
Il est possible de changer de médecin traitant à tout moment. Pour cela, il suffit de remplir et de signer, avec le médecin choisi comme nouveau médecin traitant, une nouvelle déclaration « choix du médecin traitant » et de l’adresser à sa caisse d’Assurance Maladie. Cette nouvelle déclaration annulera le choix précédent.
Le parcours de soins
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 24 juin 2009
En quoi consiste le parcours de soins ?
Le principe du Parcours de Soins, qui entre en vigueur le 1er juillet 2005, consiste à recourir systématiquement à son médecin traitant (sauf cas d’exceptions prévus par la réglementation).
Ceci suppose bien entendu que le médecin traitant soit identifié à cette date.
Le médecin traitant jouera un rôle primordial dans le parcours de soins : il conseillera et orientera ses patients vers un médecin correspondant dès qu’un autre niveau de traitement ou de diagnostic sera nécessaire.
Selon que le médecin est traitant, correspondant, généraliste ou spécialiste, de secteur 1 ou 2, …et surtout selon le respect ou non du parcours de soins : les tarifs et bases de remboursement pourront fortement varier.
Quelles sont les conséquences du non-respect du parcours de soins, sur les tarifs pratiqués et sur les remboursements ?
A défaut de recours au Médecin Traitant, la loi impose :
- une diminution du remboursement de la Sécurité sociale
(la participation de la SS pourrait par exemple être de 60 % de la Base de Remboursement au lieu de 70%)*.
- des dépassements d’honoraires pour les spécialistes consultés hors Parcours de soins coordonné,
Ces variations ne manqueront pas d’augmenter le reste à charge des assurés.
Pour contribuer à la réussite de la Réforme et que le Parcours de soins soit suivi et respecté par les assurés, les complémentaires santé ont également une grande part de responsabilité, c’est pour cette raison que la législation a créé la notion de Contrat Responsable.
Quand consulter (ou ne pas consulter) son médecin traitant ?
L’assuré peut consulter son médecin traitant pour un suivi médical habituel, sauf dans certains cas où il n’est pas nécessaire de faire appel à lui :
- Problèmes de vue (ophtalmologue),
- Soins dentaires,
- Gynécologie,
- Pédiatrie,
- En cas d’absence du médecin, l’assuré pourra consulter son remplaçant, désigné par lui,
- Si l’assuré est en vacances ou en déplacement,
- En cas d’urgence,
- En cas de maladie chronique, l’assuré pourra directement accéder à son médecin spécialiste si le traitement ou le suivi le prévoit.
Carte européenne d’assurance maladie
Posté par admin dans L'assurance maladie en france le 13 mai 2009
La carte européenne d’assurance maladie (CEAM) est un document permettant à un ressortissant européen de bénéficier des soins dans un autre État membre que le sien.
Elle remplace depuis le 1er juin 2004 (avec généralisation progressive jusqu’au 31 décembre 2005) les formulaires E110 (transporteurs internationaux), E111 et E111b (touristes), E128 (étudiants et travailleurs en détachement) et E119 (chômeurs à la recherche d’un travail dans un autre état membre).
Création
Approuvée lors du conseil européen de Barcelone des 15 et 16 mars 2002 dans le cadre du « Plan d’action sur les compétences et la mobilité, destiné à supprimer les principaux obstacles à la mobilité professionnelle et géographique au sein de l’UE pour 2005″, la proposition de la Commission Européenne de carte européenne de santé visait à remplacer « tous les formulaires actuellement nécessaires pour bénéficier des soins dans un autre État membre » lors d’un séjour temporaire.
La Commission Européenne, qui devait présenter une proposition avant le conseil européen de Thessalonique de 2003, a fait adopter en mars 2003 la procédure et le corpus juridique nécessaire à l’introduction progressive dans ses états membres de la carte européenne d’assurance maladie.
Le calendrier prévoyait trois phases :
- La préparation juridique et technique avec consultation des États membres (2002 à 2003);
- Le lancement européens de la CEAM à partir du 1er juin 2004 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2005;
- introduction de « cartes à puce intelligentes », mais en raison des différents contextes nationaux et des technologies utilisées, cette étape ne pouvait pas être lancée dans l’immédiat.
Caractéristiques
La Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) :
- est nominative et individuelle. Au contraire de la carte Vitale, les enfants de moins de 16 ans doivent eux aussi en avoir une.
- n’est valable qu’un an et est gratuite. Il faut la demander à son organisme d’assurance maladie. Elle n’est pas adressée systématiquement. En cas d’urgence, par exemple si le départ a lieu dans moins de quinze jours, la caisse d’assurance maladie peut fournir un Certificat Provisoire de Remplacement (CPR), éventuellement par télécopie, mais qui n’est valable que trois mois.
- ne peut être délivrée aux bénéficiaires de l’Aide médicale d’État
- ne remplace pas la carte Vitale et ne peut donc pas être utilisée en France.
- ne contient aucune information médicale.
- permet de justifier de ses droits à l’Assurance Maladie et autorise la prise en charge des soins de santé en Suisse ou dans un des pays de l’Espace économique européen. L’E.E.E. comprend en plus des 27 états membres de l’Union européenne (U.E.) l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège.
- Le modèle est identique dans tous les pays et comporte un symbole européen. Certains états membres ont choisi de distribuer une carte distincte. D’autres l’ont intégrée au verso de leur carte nationale ou régionale d’assuré. Ainsi en Italie, elle est au dos de la Carta nazionale dei servizi. En Lombardie elle est au dos de la carte Carta regionale dei servizi. C’est aussi le cas en Allemagne, en Autriche, au Liechtenstein, en Lituanie, au Luxembourg et aux Pays-Bas.
- est au format ID-1 (hauteur: 53,98 mm, largeur: 85,60 mm et épaisseur: 0,76 mm). Ce critère d’épaisseur ne s’applique pas si la carte est un autocollant applicable sur le verso d’une carte nationale. Chaque état membre peut équiper cette carte d’une bande magnétique ou d’un microprocesseur.
- Les informations inscrites sont :
- Le nom, le prénom, la date de naissance, le numéro de sécurité sociale du titulaire de la carte;
- Le numéro et la date d’expiration de la carte;
- Le code du pays émetteur de la carte;
- Le numéro d’identification du régime d’assurance maladie du titulaire.
- Attention cette CEAM n’est qu’un justificatif basique assurant que les prestations de soins seront dispensées selon la législation de l’État membre du séjour. Elle n’empêche pas la rédaction de formulaires rédigés en une langue étrangère ou de payer des prestations de soins au tarif local qui peut être supérieur à la facturation française. Cette carte ne garantit que la prise en charge par les prestataires de soins ne relevant pas du secteur privé. Les frais médicaux sont pris en charge dans les mêmes conditions que pour les assurés du pays où vous séjournez.
- Il faut la présenter au professionnel de santé consulté ou dans les hôpitaux du service public. Dans certains pays et en fonction des accords bilatéraux entre les régimes d’assurance maladie, le patient peut parfois bénéficier de la dispense d’avance des frais médicaux ou du remboursement sur place par l’organisme de sécurité sociale du pays de séjour.
Pour les seuls soins médicalement nécessaires durant le séjour, cette CEAM ou à défaut le CPR, permet à son porteur d’être traité dans les hôpitaux français, comme s’il était assuré d’un régime obligatoire d’assurance maladie français. Si ce patient est couvert par l’assurance maladie d’un autre état membre, il ne devra régler directement que la part restant à la charge d’un assuré d’un régime français qui ne disposerait pas d’assurance maladie complémentaire, c’est à dire éventuellement le ticket modérateur ou les forfaits hospitaliers.
Pour des soins programmés, le patient doit être en possession du formulaire E112 remis par son état d’affiliation. Sur la base des tarifs français, la prise en charge des frais dispensés se fait via la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de rattachement de l’hôpital.
Carte Vitale
Posté par admin dans L'assurance maladie en france le 13 mai 2009
La Carte Vitale est une carte d’assurance maladie nationale française. Elle est délivrée gratuitement. C’est une carte à puce au format carte de crédit (ID1) permettant de justifier les droits du titulaire de la carte (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) à la couverture par un organisme de sécurité sociale des dépenses de santé en France. Cette carte, identique pour tous les régimes obligatoires d’assurance maladie, est utilisable seulement en France. Elle est complémentaire de la Carte européenne d’assurance maladie qui elle ne peut servir sur le territoire national.
La première version a été diffusée en 1998. Depuis mai 2007, elle est progressivement remplacée par une nouvelle génération, la « carte Vitale 2″ affichant la photographie du titulaire, dotée d’un composant IAS, d’une plus importante mémoire et contenant plus de données.
La carte, réalisée par le GIE Sesam-Vitale est strictement personnelle et est attribuée à tout ayant-droit français ou résidant en France. Les mineurs de plus de 16 ans disposent de leur propre Carte Vitale. Depuis 1996, les caisses d’assurance-maladie ont obligation de délivrer à tout bénéficiaire de l’assurance-maladie une «carte électronique individuelle inter-régimes», la carte Vitale (Article L.161-31 du Code de la Sécurité Sociale). Néanmoins, le bénéficiaire de l’assurance-maladie a la liberté de la posséder ou de l’utiliser, la présentation d’une simple feuille d’attestation de sécurité sociale, remise dans les centres CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) est suffisante pour obtenir les remboursements des soins. A noter que les bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME) , n’ont pas de carte Vitale et les données sont à récupérer à partir d’une attestation papier.
En assurant l’identification numérique de l’assuré social, cette carte est une composante essentielle du système SESAM Vitale de création et de transmission normalisée et sécurisée des flux de facturation des prestations de soins :
- Des Feuilles de Soins Électroniques (FSE), vers les portails des organismes d’assurance maladie obligatoire
- et d’autre part des flux de Demandes de Remboursements Électroniques (DRE) vers les régimes complémentaires.
Cette architecture permet la gestion automatisée de ces facturations de prestations de soins, tout en assurant un traitement plus rapide des dossiers de remboursement des frais médicaux ainsi qu’une diminution des coûts de personnel par les caisses.
Pourquoi souscrire une complémentaire santé
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 12 mai 2009
L’assurance maladie complémentaire ne s’applique qu’aux frais de soins de santé (consultation chez un médecin, dépenses d’hospitalisation, frais d’optique et dentaire,..).
Cette couverture santé est à distinguer des indemnités journalières et des rentes d’invalidité qui sont du ressort d’un contrat d’assurance de type prévoyance.
Les consultations médicales, les soins dentaires, l’optique, les médicaments et autres frais médicaux coûtent cher.
La Sécurité Sociale ne remboursant pas totalement ces frais, une complémentaire santé permet de combler la différence entre ce que prend en charge la Sécurité Sociale et ce que vous payez vraiment.
Souscrire une complémentaire santé permet donc d’être mieux remboursé(e) de ses dépenses de santé.
La Sécurité Sociale ne rembourse pas tout ! Elle laisse à votre charge une partie de vos dépenses de santé, au risque de déséquilibrer un jour votre budget.
Il est peut-être temps de souscrire une assurance complémentaire pour mieux vous protéger.
Tiers payant
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 11 mai 2009
Tiers payant
Système permettant à un assuré de ne pas faire l’avance des frais.
L’assuré(e) demande aux « Tiers Payant » le règlement des prestations dues au professionnel de santé.
Dans ce cas la Sécurité Sociale régle directement le professionnel de santé, les mutuelles peuvent également proposer le tiers-payant sur la part qu’elles remboursent.
On parle alors de dispense d’avance de frais.
Tous nos partenaires présent sur www.e-mutuellesante.com offrent gratuitement la carte de Tiers Payant.
Base de remboursement
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 11 mai 2009
Base de remboursement
Vous avez 16 ans et plus : depuis le 1er janvier 2006, si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré et / ou si vous consultez directement un médecin spécialiste, vous serez moins bien remboursé. Le détail des nouvelles règles de remboursement des consultations des médecins.
Tarifs des consultations des médecins pour les patients de plus de 16 ans
(tarifs en euros applicables à compter du 31 mars 2006)
1 – DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONES : vous avez déclaré votre médecin traitant
- Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant ou un autre médecin en cas d’éloignement de votre résidence habituelle
• Généraliste secteur 1
Tarif : 22 €
Base du remboursement : 22 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 15,40 € – 1 € participation forfaitaire = 14,40 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 14 € – 1 € participation forfaitaire = 13 €
• Spécialiste secteur 1
Tarif : 25 €
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 17,50 € – 1 € participation forfaitaire = 16,50 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1
Tarif : 37 €
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 25,90 € – 1 € participation forfaitaire = 24,90 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
- Vous consultez un médecin correspondant, sur avis de votre médecin traitant
POUR UN SUIVI REGULIER.
• Généraliste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 14 € – 1 € participation forfaitaire = 13 €
• Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 28 €
Base du remboursement : 28 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 19,60 € – 1 € participation forfaitaire = 18,60 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 41 €
Base du remboursement : 41 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28,70 € – 1 € participation forfaitaire = 27,70 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
• Cardiologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 49 €
Base du remboursement : 49 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 34,30 € – 1 € participation forfaitaire = 33,30 €
• Cardiologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 32,01 € – 1 € participation forfaitaire = 31,01 €
POUR UN AVIS PONCTUEL
• Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 40 €
Base du remboursement : 40 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28 € – 1 € participation forfaitaire = 27 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 40 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28 € – 1 € participation forfaitaire = 27 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 50 €
Base du remboursement : 50 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 35 € – 1 € participation forfaitaire = 34 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 50 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 35 € – 1 € participation forfaitaire = 34 €
2 – HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES
vous n’avez pas de médecin traitant déclaré et / ou vous consultez directement un médecin sans être orienté par votre médecin traitant
• Généraliste secteur 1
Tarif : 20 €
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 12 € – 1 € participation forfaitaire = 11 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 12 € – 1 € participation forfaitaire = 11 €
• Spécialiste secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 15 € – 1 € participation forfaitaire = 14 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 13,80 € – 1 € participation forfaitaire = 12,80 €
• Neurologue secteur 1
Tarif : 49 € maximum
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 23,13 € – 1 € participation forfaitaire = 22,13 €
• Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 20,58 € – 1 € participation forfaitaire = 19,58 €
• Cardiologue secteur 1
Tarif : 58 € maximum
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 29,51 € – 1 € participation forfaitaire = 28,51 €
• Cardiologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 29,51 € – 1 € participation forfaitaire = 28,51 €
3 – CAS PARTICULIER DES MEDECINS SPECIALISTES EN ACCES DIRECT AUTORISE vous avez déclaré votre médecin traitant
gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et neuropsychiatres.
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier** secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 28 €
Base du remboursement : 28 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 29,19 € – 1 € participation forfaitaire = 18,60 €
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation hors suivi régulier** secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 17,50 € – 1 € participation forfaitaire = 16,50 €
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier** ou autre secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 € €
• Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 41 €
Base du remboursement : 41 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28,70 € – 1 € participation forfaitaire = 27,70 €
• Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
4 – CAS PARTICULIER DES MEDECINS SPECIALISTES EN ACCES DIRECT AUTORISE vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant
• Gynécologue Ophtalmologue secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 15 € – 1 € participation forfaitaire = 14 €
• Gynécologue Ophtalmologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 13,80 € – 1 € participation forfaitaire = 14,80 € €
• Psychiatre Neuropsychiatre secteur 1
Tarif : 49 € maximum
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 23,13 € – 1 € participation forfaitaire = 22,13 €
• Psychiatre Neuropsychiatre secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 20,58 € – 1 € participation forfaitaire = 19,58 €
* Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide médicale de l’Etat.
La Télétransmission NOEMIE
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 7 mai 2009
Comment bénéficier de » NOEMIE » ?
- Vous êtes affilié(e) à la CPAM ou auprès d’une caisse pratiquant les échanges NOEMIE.
- Pour profiter de ce système, il vous suffit simplement d’adresser à votre organisme d’assurance complémentaire la photocopie de l’attestation établie par la Sécurité Sociale accompagnant votre Carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint si celui-ci a sa propre carte.
- Vous serez informé de l’entrée en vigueur du système » NOEMIE « en lisant sur votre décompte de Sécurité Sociale la mention
» Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire « .
Tant que cette mention n’apparaît pas, vous devrez adresser à votre organisme d’assurance complémentaire l’original de votre décompte.
Attention : » NOEMIE « ne fonctionne qu’avec le régime général de la Sécurité Sociale et RAM / Gamex.
- Toute les personnes relevant de régimes spéciaux tels que MGEN, MNH, mutuelles étudiantes, etc…, devront transmettre les originaux des décomptes de prestations de leur organisme pour percevoir le remboursement complémentaire.
- La procédure de télétransmission directe entre les caisses primaire d’assurance maladie et la Mutuelle (Noémie) permet un délai de traitement des dossiers de 48 h lorsque le dossier est télétransmis par la Cpam et que celui-ci ne nécessite pas de pièce justificative complémentaire pour le règlement.
- Le versement des prestations est effectué sous 5 jours directement sur le compte bancaire ou postal.
- Les paiements de prestations sont journaliers. Le bordereau récapitulatif des prestations versées est expédié, quant à lui, une fois par mois à l’adhérent.
Plafonds CMU au 01.07.2008
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance, vos infos le 7 mai 2009
Plafond maximum de ressources mensuelles applicables à compter du 1er juillet 2008
1 personne : 620,58 €
2 personnes : 930,83 €
3 personnes : 1 117,00 €
4 personnes : 1 303,17 €
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire : 248,22133 €
Montant du plafond mensuel dans un département d’outre-mer (DOM), à compter du 1er juillet 2008
1 personne : 690,67 €
2 personnes : 1 036,00 €
3 personnes : 1 243,25 €
4 personnes : 1 450,42 €
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire : + 276,27034 €
Il faut noter que : la CMU complémentaire est accordée sans condition de ressources aux titulaires du Revenu minimum d’insertion (RMI). Ils n’ont donc pas de déclaration de ressources à faire. Cependant, l’ouverture de leurs droits à la CMU complémentaire n’est pas automatique : ils doivent en faire la demande, et choisir l’organisme qui assurera la gestion de leur CMU complémentaire.
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