Archives de la catégorie Lexique de l’assurance
Assurance automobile
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 24 juin 2009
Une assurance automobile est une assurance destinée aux véhicules terrestres à moteur. Son but principal étant d’apporter un soutien face aux pertes subies notamment à cause d’un accident de la route.
L’assurance automobile est rendue obligatoire en France par la loi du 27 février 1958, aujourd’hui codifiée par les articles du titre 1, livre 2 partie réglementaire du code des assurances.
Garantie
De nombreuses garanties peuvent être proposées lors de la souscription d’un contrat d’assurance automobile.
- La garantie minimum est la responsabilité civile automobile (à ne pas confondre avec la responsabilité civile vie privée). Dans le langage populaire c’est l’assurance au tiers. C’est-à-dire que cette garantie ne couvre que les dommages causés aux autres et les dommages subis par les passagers, autre que le conducteur. En cas de collision avec un tiers responsable c’est l’assurance de cette personne qui prendra en charge les dommages.
- La garantie défense recours et souvent indissociable de la garantie RC car elle a pour but de défendre les intérêts de l’assuré en cas de sinistre.
- La sécurité du conducteur couvre les dommages corporels du conducteur quand celui-ci est responsable, ou qu’il n’y a pas de tiers identifié. Elle peut être assimilée à une « individuelle accident ». Elle peut être incluse dans le contrat automobile ou souscrite à part.
- La garantie des bris de glace couvre la réparation ou le remplacement des parties vitrées d’un véhicule, généralement cette garantie couvre les vitres latérales, pare-brise, lunette arrière et peut être étendue aux optiques de phares, toit ouvrant, rétroviseurs. On parle de bris d’optique sur les assurances deux roues.
- La garantie Catastrophe naturelle et garantie des catastrophes technologiques, événements climatiques et attentats.
- La garantie vol incendie (action de la foudre ou explosion).
En cas de communication d’incendie, c’est la garantie RC de véhicule responsable qui couvre les dommages des tiers et la garantie incendie qui couvre les dommages à la voiture responsable.
- L’assistance au véhicule à pour but la mise en place et la prise en charge du remorquage d’un véhicule et le transport de ses occupants. Cela peut être dans le cadre d’un accident et/ou en cas de panne. Cette assistance peut être étendue aux personnes même sans événement lié au véhicule. Certaines compagnies proposent des garanties sur le remplacement des pièces en cas de panne et le pret de véhicule de remplacement.
- La garantie tiers collisions est une garantie qui prend en charge les dommages au véhicule même quand le conducteur est responsable, mais seulement quand il y a un tiers identifié. C’est-à-dire que cette garantie ne joue pas si l’assuré à un accident seul ou s’il s’agit de vandalisme.
- La garantie dommages tous accidents, que l’on appelle souvent à tort le « tous risques ». Cette garantie sert à couvrir l’ensemble des dommages qui peuvent être causés au véhicule :
Vandalisme, délit de fuite subi par l’assuré, collision avec un animal, accident responsable.
- La garantie du contenu : c’est-à-dire les effets personnels laissés à l’intérieur de la voiture, par exemple autoradio, GPS, matériel professionnel, bagages.
- La perte de valeur ou valeur d’achat est une garantie qui couvre la perte de valeur sur le véhicule. Elle peut, en cas de destruction totale, rembourser la valeur d’achat du véhicule ou ajouter un complément forfaitaire ou un pourcentage sur la cote de la voiture au moment du sinistre ou le remboursement des échéances restant à devoir sur un leasing.
- Le véhicule de remplacement est la mise à disposition d’un véhicule de prêt ou d’un forfait location afin de remplacer temporairement un véhicule inutilisable suite à un accident, vol et/ou panne.
- La garantie des accessoires couvre les éléments extérieurs ajoutés sur les véhicules comme pour le tuning.
- Les exclusions doivent impérativement être détaillées. Elles peuvent être légales ou contractuelles: légales, par exemple le fait volontaire, la conduite sous l’emprise de l’alcool… contractuelles: par exemple exclusion des dommages aux pneumatiques, le vol de carburant…
Contrat
Les contrats d’assurance sont constitués de deux éléments bien distincts : les conditions particulières qui sont propres à chaque assuré et les conditions générales qui doivent être obligatoirement remises à la souscription du contrat et qui se présentent sous la forme d’un guide expliquant chaque garantie en détail, notamment les exclusions (qui doivent apparaître en caractère gras et apparents).
Le contrat d’assurance automobile peut varier en fonction du type d’assurance :
Assurance de particuliers (voiture, 2 roues, les voitures sans permis), contrat flotte (quand il y a de nombreux véhicules), assurance frontière (quand votre assurance ne vous couvre pas dans certains pays étrangers, il faut souscrire à une assurance particulière au territoire), les assurances « professionnels de l’automobile » ou garage que l’on surnomme : plaque w (cette garantie s’étend à tous les véhicules sous la responsabilité du professionnel), assurance spécifique aux marchandises transportées, et aux transports de personnes.
- L’usage du véhicule pour un usage privé, privé + trajet domicile – travail, les déplacements professionnels, l’usage tourné, certaines assurances permettent des réductions sur les primes selon le kilométrage, et enfin usage sportif : compétitions, rallyes.
- Les conducteurs désignés sur le contrat. Soit le contrat ne désigne personne en particulier c’est-à-dire tout conducteur ; il peut y avoir un conducteur principal et des conducteurs secondaires (désignés sur le contrat) ou occasionnels, ou un conducteur exclusif. Dans certain cas les compagnies d’assurance peuvent mettre en place des franchises « prêt de volant » en cas d’accident causé par des personnes non désignées au contrat.
- La durée : Généralement les contrats automobiles sont des contrats d’un an renouvelable par tacite reconduction mais il peut y avoir aussi des contrats temporaires soit une note de couverture : c’est une garantie provisoire généralement d’un mois que l’on accorde lorsque le souscripteur n’a pas toutes les pièces nécessaires à la souscription du contrat. Une fois les justificatifs présentés, la note de couverture est transformée en contrat définitif. En cas de non présentation des pièces la garantie s’arrête.
Soit un contrat temporaire ferme par exemple pour le transit, un prêt, ou en cas de souscription à distance suite au délai de rétractation.
- Les plafonds de garantie : sont les montants maximums sur lesquels la compagnie d’assurance s’engage.
- Les franchises : c’est le montant qui reste à la charge de l’assuré en cas de sinistre. En assurance automobile les franchises sont généralement absolues et la plupart du temps fixes, mais il est possible d’avoir des franchises variables en fonction du coût du sinistre. Plus la franchise est élevée plus la cotisation baisse.
- La cotisation d’assurance ou prime d’assurance.
La cotisation d’assurance automobile est spécifique à chaque situation en effet de nombreux facteurs statistiques entrent en ligne de compte : l’âge, le sexe, l’ancienneté de permis, la ville de résidence, la situation matrimoniale, les antécédents d’assurance (majoration jeune conducteur, réduction conduite accompagné, bonus, sinistralité, résiliation compagnie)
Tous ces éléments permettent de calculer une prime pure à laquelle il faut ajouter les frais de gestion, les taxes (fond de garantie automobile, catastrophes naturelles, catastrophes technologiques, attentats), les frais d’adhésion (pour les mutuelles).
- Les intermédiaires d’assurances.
Toutes les compagnies agréées pour pratiquer les opérations d’assurance contre les accidents résultant de l’emploi de véhicule automobile peuvent distribuer des assurances automobiles, agent courtier, société par internet. Si un automobiliste se voit refuser par plusieurs compagnies d’assurances, il peut faire appel au bureau central de tarification qui se chargera de lui trouver une assurance.
Sinistre
En cas de sinistre, l’assuré a 2 jours en cas de vol et 5 jours en cas d’accident pour déclarer le sinistre à son assurance, bien que cela ne soit opposable à l’assuré que dans de rare cas.
La déclaration de sinistre peut être faite soit grâce à un constat automobile soit par lettre manuscrite.
En cas de sinistre couvert une expertise est réalisée par un expert indépendant qui vérifie la véracité des déclarations et estime le prix des réparations et de la voiture afin de savoir si elle est techniquement et économiquement réparable. En cas de désaccord, l’assuré peut demander une contre-expertise, à ses frais. Si les deux experts ne trouvent pas d’accord un troisième expert peut intervenir pour arbitrer. Aucun texte légal ne fixe les délais d’expertise.
L’assurance automobile est un contrat à principe indemnitaire c’est à dire que le prix remboursé ne peut dépasser le prix de la voiture.
La compagnie d’assurance a un délai de trois mois pour indemniser le sinistre.
En cas de fausse déclaration à la souscription une déchéance de garantie peut être appliquée à l’assuré.
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Le contrat responsable
Posté par admin dans Lexique de l'assurance, vos infos le 24 juin 2009
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Le contrat de complémentaire santé responsable doit inciter au respect du Parcours de Soins.
Pour cela, il doit exclure totalement ou partiellement* le remboursement des majorations de reste à charge, engendrées par le non-respect du parcours de soins :
- la diminution du remboursement de la Sécurité sociale qui crée donc une majoration du ticket modérateur pour les assurés
- les dépassements d’honoraires appliqués par les spécialistes consultés hors Parcours de soins coordonné
De plus les garanties du contrat responsable doivent également prévoir des actes et consultations de prévention*.
* en attente de parution du décret
A quelle date entre en vigueur la notion de contrat responsable ?
Le Contrat responsable entre en vigueur au 1er janvier 2006.
Quelles sont les conséquences sociales, fiscales et financières d’un contrat non responsable ?
Si les contrats de complémentaires santé ne respectent pas les dispositions du contrat responsable au 1er janvier 2006, ils ne seront pas aptes à porter le label, ce qui entraînerait :
- la suppression de l’exonération de la taxe sur les conventions d’assurance dont bénéficient actuellement nos assurés (7 % du montant des cotisations).
- la perte totale des avantages fiscaux et sociaux liés aux contrats collectifs obligatoires.
- La part financée par l’employeur deviendrait un avantage en nature et serait alors intégralement soumise à charges sociales et deviendrait imposable.
- La part financée par les assurés ne serait plus déductible de leur revenu imposable.
- la perte totale du cadre fiscal avantageux des contrats santé « Loi Madelin ».
- Les cotisations des travailleurs indépendants ne pourront plus être déduites de leur revenu imposable.
Assurance dépendance
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 23 juin 2009
Définition : formules d’assurance qui ouvrent droit au versement d’une rente en fonction de l’état de dépendance dûment constaté, et du niveau de prestation prévu au contrat.
Dès lors que l’état de dépendance est reconnu (évalué par la capacité à effectuer, ou non certains actes essentiels de la vie courante), l’assureur verse une rente mensuelle jusqu’au décès de l’assuré, ou un capital, pour financer au choix : le maintien à domicile, l’hébergement dans un établissement spécialisé, l’aménagement du logement …
Les différents types de contrat :
-
Les contrats de prévoyance couvrent uniquement le risque de dépendance. Si l’assuré reste en bonne santé, les sommes versées ne sont pas récupérées.
-
Les contrats d’épargne dépendance permettent le versement d’une rente viagère majorée en cas de dépendance. Ils ne sont pas à fonds perdus. Lorsque l’assuré décède sans avoir été dépendant ou lorsque tous les capitaux n’ont pas été convertis en rente dépendance, les fonds disponibles peuvent être versés aux bénéficiaires désignés au contrat.
A noter : Cette transmission s’effectue, généralement, en franchise des droits de succession puisque ce sont souvent des contrats d’assurance-vie.
Les conditions de souscription
Il est possible de souscrire un contrat d’assurance dépendance à partir de 50 ans et jusqu’à 70 ans (75 ans pour certains contrats). Il est nécessaire d’être en bonne santé (évaluée par un examen médical ou par un questionnaire santé) à la souscription.
Les garanties proposées
L’assureur peut prendre en charge l’une ou les deux garanties suivantes :
-
La dépendance totale : la personne assurée se trouve dans l’incapacité d’accomplir seule et de manière constante 3 des 4 actes ordinaires de la vie : s’alimenter, se laver, s’habiller et se déplacer. Lorsque l’état de dépendance totale est reconnu, le versement de la rente s’effectue à hauteur de 100 % du montant prévu par le contrat.
Attention aux exclusions : une perte d’autonomie consécutive à la pratique de certains sports peut ne pas être prise en charge par les assureurs.
-
La dépendance partielle : lorsque la personne assurée est dans l’impossibilité permanente d’effectuer, sans l’assistance de quelqu’un, 2 des 4 actes répertoriés ci-dessus (par exemple : le fait d’avoir besoin d’aide pour se lever, se coucher et effectuer certaines activités comme la préparation des repas…).
Les prestations complémentaires (en option) :
-
Service téléphonique destiné à assurer un soutien à l’assuré dépendant.
-
Mise en relation des assurés avec des professionnels sélectionnés dans le domaine de la santé (pour réserver un lit d’hôpital, prendre un rendez-vous chez un spécialiste, trouver un garde-malade, envoyer une personne faire ses courses…).
-
Organisation du transport de l’assuré en cas d’hospitalisation.
-
Livraison des repas à domicile.
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Assurance habitation
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 23 juin 2009
Une assurance habitation est une assurance destinée aux habitations de particulier et leurs annexes. Son but principal étant de couvrir les locaux, leur contenu et la responsabilité civile de ses occupants.
Pour les contrats d’assurance habitation on parle de contrat MRH « multirisques habitation » (pour les locaux de professionnel on parle de multirisques professionnel)
Les principales garanties qui peuvent être proposé sont découpées en plusieurs catégories :
Les locaux et leur contenu :
- L’incendie et événements assimilés : cette garantie couvre les dommages causés suite à un incendie, une explosion, la foudre ou bien les dégradations dues à la fumée.
- Le choc de véhicule : généralement il est une avance sur le recours contre le tiers responsable, c’est-à-dire que la garantie ne joue que lorsque l’assurance du véhicule est connue.
- Les dégâts des eaux : couvre les dommages causés suite à une fuite d’eau, que ce soit une fuite de canalisation, une infiltration du toit, un débordement d’égouts. Certaines assurances couvrent les frais de réparations de l’origine de la fuite.
- Les catastrophes naturelles, et les événements climatiques.
- Les catastrophes technologiques.
- Les attentats et actes de terrorisme.
- Le vol et le vandalisme.
- Le bris de glace et/ou le bris des glaces du mobilier en verre.
- Les dommages électriques c’est-à-dire les dommages subis par les appareils et installations électriques suite à la foudre ou à une surtension.
- La casse du mobilier quand elle est due à une personne habitant au foyer.
- Le contenu du réfrigérateur
- La garantie en valeur à neuf c’est-à-dire que le mobilier est remplacé selon son prix d’achat et non avec une vétusté déduite.
- Les bijoux
- Le mobilier professionnel
- Le jardin et ses clôtures
La responsabilité civile :
- Du bâtiment
- Des personnes
- Des animaux
- La responsabilité locative et villégiature.
- Les activités de loisir
- La responsabilité civile de la pierre tombale
- Et certaines activités professionnelles (assistante maternelle, baby siting)
Et des garanties annexes :
- La protection juridique
- la garantie contre les agressions ou pour les bagages,
- L’assistance
- Les voitures d’enfants,
- Les frais et pertes pécuniaires
- Les loyers impayés
Le contrat
- La durée : Les assurances habitations sont des contrats généralement d’un an qui se renouvellent par tacite reconduction à l’échéance anniversaire du contrat.
Le prix de l’assurance varie en fonction de plusieurs éléments :
- La surface habitable ou le nombre de pièces (généralement on ne compte que les pièces à vivre, c’est-à-dire en excluant la cuisine et la salle de bain)
- L’indice FFB
- La particularité du logement : piscine, véranda, alarme, cheminée, dépendances
- La qualité de l’occupant : propriétaire, locataire, propriétaire non occupant ou la copropriété.
- Le capital mobilier, c’est à dire le montant des affaires à l’interieur du logement.
- Sa situation géographique.
L’assurance habitation n’est en aucun cas une assurance de dommage ouvrage.
Les sinistres
En cas de sinistre, l’assuré a 2 jours en cas de vol et 5 jours en cas d’accident pour déclarer le sinistre à son assurance (bien que cela ne soit opposable à l’assuré que dans de rares cas) et mettre en place des mesures d’urgence.
La déclaration de sinistre peut être faite soit grâce à un constat amiable dégât des eaux soit par lettre manuscrite. En cas de sinistre couvert une expertise est réalisée par un expert indépendant ou bien une entreprise agréée par l’assurance qui estime le prix des réparations ou des biens. Aucun texte légal ne fixe les délais d’expertise. L’assurance habitation est un contrat à principe indemnitaire c’est à dire que le prix remboursé ne peut dépasser la valeur des dommages. En cas de fausse déclaration à la souscription une déchéance de garantie peut être appliquée à l’assuré mais il peut y avoir aussi une règle proportionnelle de prime ou de capitaux.
Lors d’un sinistre plusieurs montants entrent en ligne de compte lors de l’indemnisation :
- La franchise : c’est le montant qui reste à la charge de l’assuré en cas de sinistre. En assurance habitation les franchises sont généralement absolues et la plupart du temps fixes, mais il est possible d’avoir des franchises variables en fonction du coût du sinistre. Plus la franchise est élevée plus la cotisation baisse.
- Les plafonds de garantie : ce sont les montants maximums sur lesquels la compagnie d’assurance s’engage. Ces montants apparaissent soit sur les conditions générales ou particuliers obligatoirement remise à l’assuré.
- La Vétusté : c’est le pourcentage de dépréciation résultant de l’état ou l’âge d’un bien.
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Assurance de prêt
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 23 juin 2009
Définition de l’assurance de prêt
L’assurance emprunteur est une assurance limitée à la durée totale du crédit, garantissant le remboursement, partiel ou total, de l’emprunt en cas de décès, que ce soit par maladie ou par accident.
Cette assurance peut être complétée en option par des garanties couvrant les risques d’arrêt de travail suite à une incapacité, une invalidité ou en cas de perte d’emploi. L’assurance de prêt est généralement une condition imposée par l’établissement prêteur pour l’obtention du crédit.
Bien qu’il n’y ait pas d’obligation légale, les établissements de crédit exigent souvent de leurs clients d’adhérer à leurs propres contrats. Ces derniers conservent cependant leur liberté de choix.
Désormais vous avez le choix.
L’assurance de prêt est obligatoire, elle peut être souscrite en dehors de votre banque chez des assureurs spécialisés.
Ces assureurs, en direct, coûtent souvent moins chers. De plus, ils couvrent des pratiques sportives à risque ou assurent des dossiers de santé refusés par les banques.
L’ assurance de prêt, généralement appelée “assurance emprunteur” ou “assurance crédit” a pour but de garantir le prêteur (établissement de crédit, banque) vis à vis des risques de décès, invalidité ou chômage de l’emprunteur.
Compte tenu de son coût, l’emprunteur a tout intérêt à comparer les offres faites par les banques et celles d’une délégation d’assurance, c’est à dire une autre assurance que celle proposée par la banque mieux adaptée à sa situation individuelle et généralement beaucoup plus compétitive.
Vérifiez l’offre de prêt, elle doit mentionner que si l’assurance décès invalidité (garanties décès, IAD, ITT, IPT, chômage) peut être exigée par l’organisme prêteur, l’emprunteur a le choix de l’assurance.
Dès lors que la garantie de l’assurance emprunteur appelé délégation d’assurance est au moins équivalente à celle du contrat d’assurance groupe proposé par la banque, celle-ci ne peut imposer sa garantie en «vente liée» (ni d’ailleurs une augmentation du taux du crédit) sans tomber sous le coup de la loi MURCEF.
Ci-dessous le gain moyen réalisé pour 150.000 € emprunté par un assuré agé de 30 ans pour des durées de 15 ans, 20 ans et 25 ans avec une délégation d’assurance
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Durée du prêt |
Assurance avec la Banque sur toute la durée du prêt |
Assurance avec la Délégation sur toute la durée du prêt |
Economie réalisé avec la Délégation |
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15 ans |
0,40 % soit 9000 € |
0,135 % soit 3027 € |
5 973,00 € |
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20 ans |
0,40 % soit 12000 € |
0,158 % soit 4728 € |
7 272,00 € |
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25 ans |
0,40 % soit 15000 € |
0,190 % soit 7130 € |
7 870,00 € |
cotisations à titre indicatif pour 1 assuré né en 1979 non-fumeur, activité professionnelle sans risque – de 15000 km professionnel et sous réserve du questionnaire médical.
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Complémentaire santé
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 14 mai 2009
Complémentaire santé est le terme employé pour décrire les garanties proposées par un organisme assureur pour compléter les prestations versées par la Sécurité Sociale en matière de frais de santé.
Objet
Les garanties complémentaires santé interviennent pour tous les frais liés à la santé faisant l’objet d’une intervention de la Sécurité sociale : consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation, maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention.
Fonctionnement
La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le Ticket modérateur.Ce terme désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.
Exemple : le tarif d’une visite à un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 22€. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70% de cette somme, soit 15,40 €. On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire (voir réforme de l’assurance maladie). La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 22€ – 15,40€ – 1 €. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,60 €.
A noter : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire santé
Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale .
Si l’on reprend l’exemple de la visite chez le médecin, la complémentaire santé annoncera un remboursement de 100%. Cela sous entend 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale soit 22€ – 1 € de participation forfaitaire et donc, dans ce cas, une prise en charge totale du ticket modérateur.
Pour certains soins et notamment pour l’optique et le dentaire, la complémentaire santé souvent fait référence à des forfaits. Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat.
Le contrat dit « responsable »
Depuis la réforme de l’assurance maladie de 2004, la plupart des contrats de complémentaire santé sont « responsables », ce qui signifie qu’ils remboursent, comme l’assurance maladie obligatoire, en fonction de la situation du patient : dans ou hors parcours de soins coordonnés.
Dans le parcours de soins, les contrats responsables doivent rembourser :
- au moins 30 % du tarif opposable pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ;
- au moins 30 % des médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire ;
- au moins 35 % du tarif servant de base aux remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour les analyses et actes de laboratoire.
Hors du parcours de soins, les contrats responsables ont interdiction de rembourser :
- la partie correspondant à la baisse du remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour non respect du parcours de soins, soit une majoration de 20% du ticket modérateur dans la limite de 5 € par acte pour ceux supérieurs à 25 €,
- un forfait plafonné à 8 € (règle générale) sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés.
Dans tous les cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d’1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie.
De la même manière, ils ne remboursent pas les 3 nouvelles franchises médicales mises en place depuis le 1er janvier 2008 :
- 0,5 € par boîte de médicaments,
- 0,5 € par acte paramédical à l’exception de ceux pratiqués au cours d’une hospitalisation,
- 2 € par recours au transport sanitaire, à l’exception des transports d’urgence).
Ces franchises s’ajoutent à la participation forfaitaire d’1 €.
Enfin, les contrats responsables doivent prendre en charge 100% du ticket modérateur de deux prestations de prévention à choisir sur la liste établie par le ministère de la Santé.
Le contrat complémentaire santé
Il existe deux façons d’être assuré par une complémentaire santé. Il est possible de souscrire à une complémentaire santé individuelle. Dans ce cas, le tarif est calculé en fonction des garanties choisies par le souscripteur. Celui-ci paye intégralement sa cotisation. On parle alors de contrat individuel.
Il est également possible d’être couvert par une complémentaire santé dans son entreprise. Dans ce cas le tarif est également calculé en fonction des garanties choisies. Mais l’employeur prend en charge une partie des cotisations, généralement 60%. On parle alors de contrat collectif. Celui-ci est assorti d’exonérations sociales pour l’employeur – ce qui constitue une incitation à sa mise en place – et d’exonérations fiscales pour les salariés.
La sur-complémentaire
Lorsque les prestations proposées sur un contrat standard ne sont pas suffisantes il est possible de souscrire a un second contrat qui viendra pallier une défaillance de la complémentaire santé. On appel ces contrats des sur-complémentaire.
Assurance
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 14 mai 2009
L’assurance est un service qui consiste à fournir une prestation prédéfinie, généralement financière, à un individu, une association ou une entreprise lors de la survenance d’un risque, en échange de la perception d’une cotisation ou prime.
Par extension, l’assurance est le secteur économique qui regroupe les activités de conception, de production et commercialisation de ce type de service.
Les risques couverts
La seule condition à l’assurabilité d’une chose est le risque (ou aléa), c’est-à-dire l’imprévisibilité d’un événement dommageable . En conséquence, sur le principe, il est possible de souscrire une assurance pour tout événement relatif à la propriété d’un bien meuble, à celle d’un bien immeuble, à la vie, à la santé, etc.
Les types de contrats d’assurances les plus communs sont les contrats d’assurance vie et les contrats d’assurance dommage. On distingue les contrats d’assurance de personnes et ceux d’assurance de biens.
Le contrat d’assurance
Le contrat d’assurance est la clé de voûte de la production de ce service. Il établit les conditions dans lesquelles le service sera rendu. En France, il est traité par l’article 1101 du code Civil et fixe :
- La prime que l’assuré s’engage à verser (articles L113-2 et L113-3 du code des assurances)
- La prestation que l’assureur rendra
- L’événement incertain (le risque)
- L’intérêt d’assurance (exprimé négativement) : l’assuré ou le bénéficiaire ne doivent pas avoir d’intérêt à la survenance du risque.
Modèle économique
Le contrat d’assurance est un contrat de transfert de risques :
- l’assuré cède un risque, par définition aléatoire, à la compagnie d’assurance. Lorsque le contrat prévoit une franchise, l’assuré conserve une partie du risque.
- La compagnie d’assurance accepte le risque en échange de la prime.
Le mécanisme de l’assurance ne modifie pas la probabilité de survenance du risque, ni ses conséquences. Il se contente de transférer le risque d’un agent économique, l’assuré, à un ou plusieurs autres.
L’assuré est alors protégé contre des évènements qu’il ne peut pas supporter seul. Il peut alors réaliser des activités risquées. L’assurance aide indirectement à la création de richesses.
La compagnie d’assurance effectue, grâce à la souscription de nombreux risques similaires, une mutualisation des risques entre les assurés. Cette maîtrise statistique du risque permet à l’assureur de diminuer la volatilité totale de ses risques. La loi des grands nombres permet à l’assureur de connaître approximativement le montant des sinistres futurs.
Curieusement, les activités de jeux de hasard (loteries, etc.) sont similaires à l’assurance : il y faut un aléa. Dans les deux cas, on paye une petite somme, et si un événement rare se produit, on reçoit une grosse somme. La différence est que l’assurance couvre les risques « négatifs », de perte, et la loterie au contraire des risques positifs, spéculatifs.
Il est important dans les deux cas que l’événement soit assez rare, et que, pour ce qui concerne l’assurance, le fait d’être assuré ne modifie pas les comportements face aux risques (aléa moral), sinon l’assureur n’équilibre plus ses comptes.
Certains cas comme les cambriolages, vols de véhicules ou accidents de moto sont un peu particuliers, dans la mesure où la question n’y est plus de savoir si un événement se produira, mais simplement quand il le fera.
Les métiers spécifiques à l’assurance
On peut distinguer diverses professions propres à cette activité
- L’agent général d’assurance est le représentant ou mandataire d’une compagnie d’assurance qui place ses contrats auprès de la clientèle. À ce titre il engage la responsabilité de la compagnie au regard des articles 1382 à 1384 du code civil (droit commun de la responsabilité). Il exerce une profession libérale. Selon AGEA, syndicat professionnel, il y a 13 576 agents généraux en France.
En amont de l’assurance les agents généraux d’assurances analysent les risques de leurs clients, puis conseillent ces derniers sur les opportunités d’assurance, placent les risques auprès de leurs compagnies d’assurance, suivent la gestion des contrats au jour le jour, et assistent leurs clients en cas de sinistre de l’ouverture jusqu’à l’indemnisation ; Ils sont aussi encore appelés « assureurs conseils », mandatés par leurs clients pour les représenter face aux compagnies. C’est pourquoi ils sont responsables de leurs résultats auprès de leurs clients.
Les agents généraux d’assurances ont un statut particulier d’intermédiaire avec leur compagnie mandante, ils sont libéraux et chefs d’entreprises, statut qui régit leurs relations avec les sociétés d’assurance. La plupart du temps un agent général d’assurance pratique aussi le courtage auprès d’autres compagnies et selon un pourcentage déterminé.
- Le courtier en assurances possède le statut de commerçant et représente le client vis à vis des compagnies avec lesquelles il travaille. Il est chargé par des assurés de leur trouver les contrats les mieux adaptés et/ou au meilleur coût auprès des compagnies d’assurances (un assuré a donc le choix de passer directement par un agent ou indirectement par le biais d’un courtier). Cependant les produits d’un même assureur proposés par les courtiers et les agents ne sont pas exactement les mêmes.
Il y a environ 2 800 courtiers en France. Ce sont des commerçants inscrits au registre du commerce. La réglementation les oblige à soucrire une garantie financière pour couvrir les fonds qui leur sont confiés. Ils doivent aussi être obligatoirement assurés en responsabilité civile professionnelle.
- Le comparateur de primes d’assurance grâce au développement d’internet, a apporté une approche nouvelle dans la commercialisation de contrats d’assurance. L’internaute peut mettre en concurrence en quelques clics diverses compagnies d’assurance sur la mutuelle santé, l’assurance automobile, l’assurance habitation, l’assurance emprunteur, le credit etc…. Ces sites internet gérés souvent par des courtiers d’assurance disposent également d’offres et de propositions d’assurances négociées auprès des compagnies. En France, le plus gros comparateur d’assurance est d’ailleurs devenu le premier courtier d’assurance de particuliers.
- L’actuaire étudie les risques statistiques pour établir les tarifications générales (primes d’assurance).
- Les fonctions financières (gestion actifs-passifs, opérateurs de marché, trésorier, contrôleur de gestion) prennent une importance de plus en plus grande vu l’importance des capitaux (réserves techniques) dont il faut optimiser la gestion.
- L’expert en sinistres établit la réalité des dommages et les responsabilités, chiffre leur valeur et détermine les montants d’indemnisation à verser.Certaines compagnies ont leurs propres experts, on les appelle inspecteur.Ils peuvent dans certains cas régler financierement le sinistre en faisant un chèque sur place.
- En amont, certaines compagnies comportent des ingénieurs préventionnistes spécialisés ayant pour rôle de mesurer certains risques dans leur propre contexte, et de proposer des améliorations au cas par cas.
- En marketing, le responsable d’action commerciale pilote la conception de tous les types de campagnes de conquête ou de fidélisation. Les assureurs ont toujours été très agressifs en acquisition et sont de gros consommateurs de fichiers d’adresses postales, d’adresses email ou de téléphone. Récemment, ils se concentrent davantage sur la fidélisation.
- Les chefs de projets , en amont des actions commerciales, conduisent le développement d’équipements ou de systèmes visant à réduire les coûts ou à développer le portefeuille (gestion électronique des documents, évolution de la plateforme téléphonique et du canal internet, logiciels informatiques, création et gestion de bases de données).
- Les juristes ont en charge le suivi des contentieux, assurent la veille juridique (évolution de la réglementation, jurisprudence), et mettent à jour les documents contractuels (conditions générales, conditions particulières).
- L’employé d’assurance assure le contact de la clientèle et les opérations commerciales (front office). Il occupe alors le poste de conseiller clientèle. Si l’employé d’assurance est en charge uniquement du traitement administratif (back office), il occupe un poste de gestionnaire-rédacteur . L’employé d’assurance est souvent polyvalent et réalise ces différents types d’opération. Certains sont spécialisés en rédacteurs de contrats, d’autres sont des rédacteurs sinistres chargés uniquement du règlement des sinistres.
Compagnie d’assurances
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 13 mai 2009
Une compagnie d’assurances est une compagnie qui se spécialise dans la vente d’assurances qui sont des garanties formelles selon lesquelles une personne se verra indemnisée à la suite d’éventuels dommages ou événements fâcheux. Bien souvent, elle est spécialisée dans certains domaines et il arrive que certaines d’entre elles vous offrent des placements financiers. Les consommateurs sont en droit de souscrire des assurances aussi bien auprès de compagnies d’assurances nationales que de compagnies d’assurances basées dans un autre Etat Membre. Le consommateur peut également prendre l’initiative d’entrer en contact avec une compagnie d’assurances, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un courtier d’assurance.
Il arrive souvent de nos jours que l’assureur assume la gestion quotidienne du dossier, mais la négociation des conditions est effectuée par un intermédiaire, qu’il s’agisse d’un conseiller ou d’un courtier ou représentant. Ainsi, la compagnie d’assurances n’a pas accès au client potentiel pendant la période où l’intermédiaire de ce dernier transmet le cahier des charges et reçoit les soumissions.
Lorsqu’on traite avec un intermédiaire, on tient pour acquis que le courtier ou l’agent de la compagnie d’assurances a fait correctement son travail en nous suggérant d’acheter le type de protection devant nous convenir le mieux, mais si tel n’est pas le cas? Tenez-vous-le pour dire, à titre d’assuré vous détenez beaucoup plus de pouvoir que vous ne pouviez l’imaginer. Le Code civil dans son article 1432 joue en votre faveur. Il est écrit :
« Dans le doute, le contrat s’interprète en faveur de celui qui a contracté l’obligation et contre celui qui l’a stipulé, dans tous les cas, il s’interprète en faveur de l’adhérent ou du consommateur. »
Cet article de loi ouvre la porte à bien des contestations si le courtier ou l’agent d’assurances ne vous a jamais expliqué les véritables limites de votre police d’assurance. D’autre part, l’une des plus belles confusions concerne les polices dites « tous risques », truffées de risques non assurés!
Un autre article du Code civil, art 2495 que les compagnies d’assurances ne crient pas sur tous les toits, c’est celui touchant la protection de vos biens. Il indique clairement qu’un assuré devrait avoir le droit de réclamer un dédommagement s’il a engagé des dépenses en vue de protéger sa maison et son contenu.
Il est dit dans cet article :
« L’assuré doit se charger de protéger, dans la mesure du possible et aux frais de l’assureur, les biens assurés contre tout danger de perte ou dommage supplémentaire, sous peine d’assumer les dommages imputables à son défaut. Un assuré ne peut abandonner le bien endommagé en l’absence de convention à cet effet. Il doit faciliter le sauvetage du bien assuré et les vérifications par l’assureur, »
Si vous vivez des difficultés avec votre compagnie d’assurances vous pouvez portez plainte auprès du BAC: (514) 288-6015 ou 1-800 361-1531. Si le ce dernier ne résout pas votre problème, vous pouvez toujours poursuivre l’assureur auprès de la Cour des petites créances si le dédommagement demandé est inférieur à 3,000$. Pour les montants supérieurs, il faut s’adresser à la Cour supérieure.
Tiers payant
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 11 mai 2009
Tiers payant
Système permettant à un assuré de ne pas faire l’avance des frais.
L’assuré(e) demande aux « Tiers Payant » le règlement des prestations dues au professionnel de santé.
Dans ce cas la Sécurité Sociale régle directement le professionnel de santé, les mutuelles peuvent également proposer le tiers-payant sur la part qu’elles remboursent.
On parle alors de dispense d’avance de frais.
Tous nos partenaires présent sur www.e-mutuellesante.com offrent gratuitement la carte de Tiers Payant.
Base de remboursement
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 11 mai 2009
Base de remboursement
Vous avez 16 ans et plus : depuis le 1er janvier 2006, si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré et / ou si vous consultez directement un médecin spécialiste, vous serez moins bien remboursé. Le détail des nouvelles règles de remboursement des consultations des médecins.
Tarifs des consultations des médecins pour les patients de plus de 16 ans
(tarifs en euros applicables à compter du 31 mars 2006)
1 – DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONES : vous avez déclaré votre médecin traitant
- Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant ou un autre médecin en cas d’éloignement de votre résidence habituelle
• Généraliste secteur 1
Tarif : 22 €
Base du remboursement : 22 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 15,40 € – 1 € participation forfaitaire = 14,40 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 14 € – 1 € participation forfaitaire = 13 €
• Spécialiste secteur 1
Tarif : 25 €
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 17,50 € – 1 € participation forfaitaire = 16,50 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1
Tarif : 37 €
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 25,90 € – 1 € participation forfaitaire = 24,90 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
- Vous consultez un médecin correspondant, sur avis de votre médecin traitant
POUR UN SUIVI REGULIER.
• Généraliste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 14 € – 1 € participation forfaitaire = 13 €
• Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 28 €
Base du remboursement : 28 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 19,60 € – 1 € participation forfaitaire = 18,60 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 41 €
Base du remboursement : 41 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28,70 € – 1 € participation forfaitaire = 27,70 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
• Cardiologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 49 €
Base du remboursement : 49 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 34,30 € – 1 € participation forfaitaire = 33,30 €
• Cardiologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 32,01 € – 1 € participation forfaitaire = 31,01 €
POUR UN AVIS PONCTUEL
• Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 40 €
Base du remboursement : 40 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28 € – 1 € participation forfaitaire = 27 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 40 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28 € – 1 € participation forfaitaire = 27 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 50 €
Base du remboursement : 50 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 35 € – 1 € participation forfaitaire = 34 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 50 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 35 € – 1 € participation forfaitaire = 34 €
2 – HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES
vous n’avez pas de médecin traitant déclaré et / ou vous consultez directement un médecin sans être orienté par votre médecin traitant
• Généraliste secteur 1
Tarif : 20 €
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 12 € – 1 € participation forfaitaire = 11 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 12 € – 1 € participation forfaitaire = 11 €
• Spécialiste secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 15 € – 1 € participation forfaitaire = 14 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 13,80 € – 1 € participation forfaitaire = 12,80 €
• Neurologue secteur 1
Tarif : 49 € maximum
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 23,13 € – 1 € participation forfaitaire = 22,13 €
• Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 20,58 € – 1 € participation forfaitaire = 19,58 €
• Cardiologue secteur 1
Tarif : 58 € maximum
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 29,51 € – 1 € participation forfaitaire = 28,51 €
• Cardiologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 29,51 € – 1 € participation forfaitaire = 28,51 €
3 – CAS PARTICULIER DES MEDECINS SPECIALISTES EN ACCES DIRECT AUTORISE vous avez déclaré votre médecin traitant
gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et neuropsychiatres.
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier** secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 28 €
Base du remboursement : 28 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 29,19 € – 1 € participation forfaitaire = 18,60 €
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation hors suivi régulier** secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 17,50 € – 1 € participation forfaitaire = 16,50 €
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier** ou autre secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 € €
• Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 41 €
Base du remboursement : 41 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28,70 € – 1 € participation forfaitaire = 27,70 €
• Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
4 – CAS PARTICULIER DES MEDECINS SPECIALISTES EN ACCES DIRECT AUTORISE vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant
• Gynécologue Ophtalmologue secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 15 € – 1 € participation forfaitaire = 14 €
• Gynécologue Ophtalmologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 13,80 € – 1 € participation forfaitaire = 14,80 € €
• Psychiatre Neuropsychiatre secteur 1
Tarif : 49 € maximum
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 23,13 € – 1 € participation forfaitaire = 22,13 €
• Psychiatre Neuropsychiatre secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 20,58 € – 1 € participation forfaitaire = 19,58 €
* Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide médicale de l’Etat.