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Le parcours de soins
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 24 juin 2009
En quoi consiste le parcours de soins ?
Le principe du Parcours de Soins, qui entre en vigueur le 1er juillet 2005, consiste à recourir systématiquement à son médecin traitant (sauf cas d’exceptions prévus par la réglementation).
Ceci suppose bien entendu que le médecin traitant soit identifié à cette date.
Le médecin traitant jouera un rôle primordial dans le parcours de soins : il conseillera et orientera ses patients vers un médecin correspondant dès qu’un autre niveau de traitement ou de diagnostic sera nécessaire.
Selon que le médecin est traitant, correspondant, généraliste ou spécialiste, de secteur 1 ou 2, …et surtout selon le respect ou non du parcours de soins : les tarifs et bases de remboursement pourront fortement varier.
Quelles sont les conséquences du non-respect du parcours de soins, sur les tarifs pratiqués et sur les remboursements ?
A défaut de recours au Médecin Traitant, la loi impose :
- une diminution du remboursement de la Sécurité sociale
(la participation de la SS pourrait par exemple être de 60 % de la Base de Remboursement au lieu de 70%)*.
- des dépassements d’honoraires pour les spécialistes consultés hors Parcours de soins coordonné,
Ces variations ne manqueront pas d’augmenter le reste à charge des assurés.
Pour contribuer à la réussite de la Réforme et que le Parcours de soins soit suivi et respecté par les assurés, les complémentaires santé ont également une grande part de responsabilité, c’est pour cette raison que la législation a créé la notion de Contrat Responsable.
Quand consulter (ou ne pas consulter) son médecin traitant ?
L’assuré peut consulter son médecin traitant pour un suivi médical habituel, sauf dans certains cas où il n’est pas nécessaire de faire appel à lui :
- Problèmes de vue (ophtalmologue),
- Soins dentaires,
- Gynécologie,
- Pédiatrie,
- En cas d’absence du médecin, l’assuré pourra consulter son remplaçant, désigné par lui,
- Si l’assuré est en vacances ou en déplacement,
- En cas d’urgence,
- En cas de maladie chronique, l’assuré pourra directement accéder à son médecin spécialiste si le traitement ou le suivi le prévoit.
Complémentaire santé
Posté par admin dans Lexique de l'assurance le 14 mai 2009
Complémentaire santé est le terme employé pour décrire les garanties proposées par un organisme assureur pour compléter les prestations versées par la Sécurité Sociale en matière de frais de santé.
Objet
Les garanties complémentaires santé interviennent pour tous les frais liés à la santé faisant l’objet d’une intervention de la Sécurité sociale : consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation, maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention.
Fonctionnement
La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le Ticket modérateur.Ce terme désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.
Exemple : le tarif d’une visite à un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 22€. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70% de cette somme, soit 15,40 €. On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire (voir réforme de l’assurance maladie). La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 22€ – 15,40€ – 1 €. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,60 €.
A noter : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire santé
Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale .
Si l’on reprend l’exemple de la visite chez le médecin, la complémentaire santé annoncera un remboursement de 100%. Cela sous entend 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale soit 22€ – 1 € de participation forfaitaire et donc, dans ce cas, une prise en charge totale du ticket modérateur.
Pour certains soins et notamment pour l’optique et le dentaire, la complémentaire santé souvent fait référence à des forfaits. Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat.
Le contrat dit « responsable »
Depuis la réforme de l’assurance maladie de 2004, la plupart des contrats de complémentaire santé sont « responsables », ce qui signifie qu’ils remboursent, comme l’assurance maladie obligatoire, en fonction de la situation du patient : dans ou hors parcours de soins coordonnés.
Dans le parcours de soins, les contrats responsables doivent rembourser :
- au moins 30 % du tarif opposable pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ;
- au moins 30 % des médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire ;
- au moins 35 % du tarif servant de base aux remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour les analyses et actes de laboratoire.
Hors du parcours de soins, les contrats responsables ont interdiction de rembourser :
- la partie correspondant à la baisse du remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour non respect du parcours de soins, soit une majoration de 20% du ticket modérateur dans la limite de 5 € par acte pour ceux supérieurs à 25 €,
- un forfait plafonné à 8 € (règle générale) sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés.
Dans tous les cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d’1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie.
De la même manière, ils ne remboursent pas les 3 nouvelles franchises médicales mises en place depuis le 1er janvier 2008 :
- 0,5 € par boîte de médicaments,
- 0,5 € par acte paramédical à l’exception de ceux pratiqués au cours d’une hospitalisation,
- 2 € par recours au transport sanitaire, à l’exception des transports d’urgence).
Ces franchises s’ajoutent à la participation forfaitaire d’1 €.
Enfin, les contrats responsables doivent prendre en charge 100% du ticket modérateur de deux prestations de prévention à choisir sur la liste établie par le ministère de la Santé.
Le contrat complémentaire santé
Il existe deux façons d’être assuré par une complémentaire santé. Il est possible de souscrire à une complémentaire santé individuelle. Dans ce cas, le tarif est calculé en fonction des garanties choisies par le souscripteur. Celui-ci paye intégralement sa cotisation. On parle alors de contrat individuel.
Il est également possible d’être couvert par une complémentaire santé dans son entreprise. Dans ce cas le tarif est également calculé en fonction des garanties choisies. Mais l’employeur prend en charge une partie des cotisations, généralement 60%. On parle alors de contrat collectif. Celui-ci est assorti d’exonérations sociales pour l’employeur – ce qui constitue une incitation à sa mise en place – et d’exonérations fiscales pour les salariés.
La sur-complémentaire
Lorsque les prestations proposées sur un contrat standard ne sont pas suffisantes il est possible de souscrire a un second contrat qui viendra pallier une défaillance de la complémentaire santé. On appel ces contrats des sur-complémentaire.