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Le médecin traitant
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 24 juin 2009
A partir du 1er janvier, tout assuré de plus de 16 ans devra choisir un « médecin traitant », généraliste dans la plupart des cas, qu’il consultera avant de voir, si nécessaire, un spécialiste, dit « médecin correspondant », sous peine de ne pas être remboursés au tarif de la sécurité sociale.
Pour pouvoir être remboursé « normalement » par la sécurité sociale, chaque patient devra donc maintenant consulter systématiquement son médecin traitant dans un premier temps, « sauf en cas d’urgence ou d’éloignement géographique » précise l’Assurance Maladie. C’est lui qui l’orientera au besoin vers le spécialiste adapté.
Quel médecin traitant pour l’assuré ?
Tout médecin généraliste ou médecin spécialiste (conventionné ou non) s’il accepte d’assumer ce rôle.
Tout médecin inscrit au conseil de l’ordre peut être médecin traitant :
- médecin généraliste,
- médecin spécialiste,
- médecin libéral,
- médecin hospitalier,
- médecin salarié d’un centre de santé ou travaillant dans un cabinet de groupe,
- médecin urgentiste.
Quel médecin pour sa famille ?
Si l’assuré a déjà un médecin de famille, il peut le choisir comme médecin traitant pour ses enfants :
- jusqu’à 16 ans : les enfants ne sont pas concernés par cette mesure puisqu’ils bénéficient déjà d’une coordination des soins grâce à leur carnet de santé renseigné par le pédiatre ou le médecin de famille.
- de 16 à 18 ans : les jeunes choisissent leur médecin traitant, mais le formulaire de déclaration de choix du médecin doit être signé par l’un des deux parents ou par le titulaire de l’autorité parentale.
A noter : au sein d’une même famille, tous les membres ne sont pas obligés de désigner le même médecin traitant.
Concrètement, pour choisir ce médecin, l’assuré va devoir faire remplir et faire signer un imprimé au médecin qu’il a choisi (et qui accepte bien sûr) avant de le renvoyer à sa caisse avant le 1er juillet 2005.
Chacun des 40 millions d’assurés sociaux de plus de 16 ans recevra ce formulaire par la poste, entre janvier et mars. Mais, plus simple et plus pratique, il est possible dès maintenant de le télécharger .
Si le patient n’a pas choisi de médecin traitant au 1er juillet, il sera moins remboursé par l’assurance maladie et devra payer un surplus à chaque visite, puisque ce dépassement ne devrait pas non plus être pris en charge par les mutuelles.
Enfin, parce que l’on peut difficilement attendre en cas de rage de dents ou d’une fièvre inquiétante de bébé, certaines spécialités ne sont pas concernées par cette réforme.
Quand consulter (ou ne pas consulter) son médecin traitant ?
L’assuré peut consulter son médecin traitant pour un suivi médical habituel, sauf dans certains cas où il n’est pas nécessaire de faire appel à lui :
- Problèmes de vue (ophtalmologue),
- Soins dentaires,
- Gynécologie,
- Pédiatrie,
- En cas d’absence du médecin, l’assuré pourra consulter son remplaçant, désigné par lui,
- Si l’assuré est en vacances ou en déplacement,
- En cas d’urgence,
- En cas de maladie chronique, l’assuré pourra directement accéder à son médecin spécialiste si le traitement ou le suivi le prévoit.
(cf. Cas particuliers)
Avoir un médecin traitant n’empêche pas de voir d’autres médecins.
En effet, le médecin traitant choisi par l’assuré peut l’orienter, s’il le juge nécessaire, vers un médecin spécialiste et en recommander un en particulier.
L’assuré peut toutefois choisir son médecin spécialiste.
Si la consultation du médecin spécialiste se fait sans indication du médecin traitant, les frais restant à charge de l’assuré seront plus élevés.
L’orientation du patient vers le médecin correspondant se matérialise de 2 façons :
- par le courrier habituel du médecin traitant décrivant l’état de santé du patient au médecin correspondant,
- par une mention indiquant que le patient est reçu à la demande du médecin traitant, à cocher sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera officiellement l’actuelle feuille de soins et ce, dès le 1er juillet 2005.
Enfin, il ne sera pas nécessaire de consulter systématiquement le médecin traitant pour revoir le spécialiste au sujet du même problème de santé, dès lors que cette consultation est conseillée par le médecin traitant.
Cas particuliers ?
- Maladies chroniques : en tant que malade chronique, l’assuré peut voir un médecin spécialiste sans avoir été orienté par son médecin traitant, et peut donc choisir un médecin traitant pour les autres affections courantes.
Le même principe est appliqué pour les ALD (Affections de Longue Durée).
Contraintes géographiques :
lieu de travail différent du lieu de domiciliation,
- résidence secondaire,
- lieu d’étude éloigné du domicile des parents, pour les étudiants,
- pendant les vacances : possibilité de consulter n’importe quel médecin.
L’assuré a la possibilité de choisir un médecin traitant loin de son domicile.
En cas d’urgence : l’assuré peut consulter n’importe quel médecin de garde, la nuit de 20h à 8h, le dimanche ou les jours fériés, peu importe le lieu géographique et ce, sans baisse de remboursement.
Encore faut-il que l’état d’urgence soit établi…
Vie en maison de retraite :
il n’y a pas d’obligation de choisir le médecin de l’établissement, l’assuré peut librement choisir son médecin traitant.
Les effets sur les remboursements seront mis en application au 1er juillet 2005.
Avant cette date, les Français recevront par courrier, en trois vagues, entre le 3 janvier et le 15 mars, « un formulaire personnalisé destiné à choisir leur médecin traitant ».
Un patient qui souhaite consulter de sa propre initiative un spécialiste en dehors de son médecin traitant sera pénalisé financièrement.
Que devient le médecin référent ?
Il continue d’exister. L’assuré peut, bien sûr, choisir son médecin référent comme médecin traitant.
Si le médecin référent n’est pas désigné comme médecin traitant, tous les avantages prévus dans le cadre de ce dispositif disparaissent aussi bien pour l’assuré que le médecin (tiers payant par ex.).
Rappel :
Définition du médecin référent : c’est un dispositif dans lequel le médecin a fait le libre choix de s’inscrire (adhésion annuelle). Le médecin référent est obligatoirement un généraliste contrairement au médecin traitant qui peut être un généraliste ou un spécialiste. Le médecin référent doit respecter certaines règles définies par la loi ou par la convention. Par exemple : il doit faire bénéficier les patients adhérents, des tarifs conventionnels et de la procédure de dispense d’avance des frais ; il doit respecter un seuil maximal annuel d’activité fixé à 7 500 actes en consultations et visites.
Comment déclarer le médecin traitant ?
C’est très simple ! Il suffit de remplir et signer, avec le médecin que l’assuré a choisi, le formulaire Déclaration de choix du médecin traitant. Ce formulaire doit être adressé à la caisse d’assurance maladie de l’assuré. Tous les assurés doivent faire cette déclaration avant le 1er juillet 2005.
Passé cette date, l’assuré devra faire le nécessaire lors d’une prochaine consultation chez son médecin afin d’éviter une diminution de ses remboursements ou une éventuelle majoration des tarifs en cas de consultation auprès d’un spécialiste.
Est-il possible de changer de médecin traitant ?
Il est possible de changer de médecin traitant à tout moment. Pour cela, il suffit de remplir et de signer, avec le médecin choisi comme nouveau médecin traitant, une nouvelle déclaration « choix du médecin traitant » et de l’adresser à sa caisse d’Assurance Maladie. Cette nouvelle déclaration annulera le choix précédent.
Le parcours de soins
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 24 juin 2009
En quoi consiste le parcours de soins ?
Le principe du Parcours de Soins, qui entre en vigueur le 1er juillet 2005, consiste à recourir systématiquement à son médecin traitant (sauf cas d’exceptions prévus par la réglementation).
Ceci suppose bien entendu que le médecin traitant soit identifié à cette date.
Le médecin traitant jouera un rôle primordial dans le parcours de soins : il conseillera et orientera ses patients vers un médecin correspondant dès qu’un autre niveau de traitement ou de diagnostic sera nécessaire.
Selon que le médecin est traitant, correspondant, généraliste ou spécialiste, de secteur 1 ou 2, …et surtout selon le respect ou non du parcours de soins : les tarifs et bases de remboursement pourront fortement varier.
Quelles sont les conséquences du non-respect du parcours de soins, sur les tarifs pratiqués et sur les remboursements ?
A défaut de recours au Médecin Traitant, la loi impose :
- une diminution du remboursement de la Sécurité sociale
(la participation de la SS pourrait par exemple être de 60 % de la Base de Remboursement au lieu de 70%)*.
- des dépassements d’honoraires pour les spécialistes consultés hors Parcours de soins coordonné,
Ces variations ne manqueront pas d’augmenter le reste à charge des assurés.
Pour contribuer à la réussite de la Réforme et que le Parcours de soins soit suivi et respecté par les assurés, les complémentaires santé ont également une grande part de responsabilité, c’est pour cette raison que la législation a créé la notion de Contrat Responsable.
Quand consulter (ou ne pas consulter) son médecin traitant ?
L’assuré peut consulter son médecin traitant pour un suivi médical habituel, sauf dans certains cas où il n’est pas nécessaire de faire appel à lui :
- Problèmes de vue (ophtalmologue),
- Soins dentaires,
- Gynécologie,
- Pédiatrie,
- En cas d’absence du médecin, l’assuré pourra consulter son remplaçant, désigné par lui,
- Si l’assuré est en vacances ou en déplacement,
- En cas d’urgence,
- En cas de maladie chronique, l’assuré pourra directement accéder à son médecin spécialiste si le traitement ou le suivi le prévoit.
Base de remboursement
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 11 mai 2009
Base de remboursement
Vous avez 16 ans et plus : depuis le 1er janvier 2006, si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré et / ou si vous consultez directement un médecin spécialiste, vous serez moins bien remboursé. Le détail des nouvelles règles de remboursement des consultations des médecins.
Tarifs des consultations des médecins pour les patients de plus de 16 ans
(tarifs en euros applicables à compter du 31 mars 2006)
1 – DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONES : vous avez déclaré votre médecin traitant
- Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant ou un autre médecin en cas d’éloignement de votre résidence habituelle
• Généraliste secteur 1
Tarif : 22 €
Base du remboursement : 22 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 15,40 € – 1 € participation forfaitaire = 14,40 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 14 € – 1 € participation forfaitaire = 13 €
• Spécialiste secteur 1
Tarif : 25 €
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 17,50 € – 1 € participation forfaitaire = 16,50 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1
Tarif : 37 €
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 25,90 € – 1 € participation forfaitaire = 24,90 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
- Vous consultez un médecin correspondant, sur avis de votre médecin traitant
POUR UN SUIVI REGULIER.
• Généraliste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 14 € – 1 € participation forfaitaire = 13 €
• Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 28 €
Base du remboursement : 28 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 19,60 € – 1 € participation forfaitaire = 18,60 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 41 €
Base du remboursement : 41 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28,70 € – 1 € participation forfaitaire = 27,70 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
• Cardiologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 49 €
Base du remboursement : 49 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 34,30 € – 1 € participation forfaitaire = 33,30 €
• Cardiologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 32,01 € – 1 € participation forfaitaire = 31,01 €
POUR UN AVIS PONCTUEL
• Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 40 €
Base du remboursement : 40 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28 € – 1 € participation forfaitaire = 27 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 40 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28 € – 1 € participation forfaitaire = 27 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 50 €
Base du remboursement : 50 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 35 € – 1 € participation forfaitaire = 34 €
• Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 50 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 35 € – 1 € participation forfaitaire = 34 €
2 – HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES
vous n’avez pas de médecin traitant déclaré et / ou vous consultez directement un médecin sans être orienté par votre médecin traitant
• Généraliste secteur 1
Tarif : 20 €
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 12 € – 1 € participation forfaitaire = 11 €
• Généraliste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 20 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 12 € – 1 € participation forfaitaire = 11 €
• Spécialiste secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 15 € – 1 € participation forfaitaire = 14 €
• Spécialiste secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 13,80 € – 1 € participation forfaitaire = 12,80 €
• Neurologue secteur 1
Tarif : 49 € maximum
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 23,13 € – 1 € participation forfaitaire = 22,13 €
• Neurologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 20,58 € – 1 € participation forfaitaire = 19,58 €
• Cardiologue secteur 1
Tarif : 58 € maximum
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 29,51 € – 1 € participation forfaitaire = 28,51 €
• Cardiologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 45,73 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 29,51 € – 1 € participation forfaitaire = 28,51 €
3 – CAS PARTICULIER DES MEDECINS SPECIALISTES EN ACCES DIRECT AUTORISE vous avez déclaré votre médecin traitant
gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et neuropsychiatres.
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier** secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 28 €
Base du remboursement : 28 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 29,19 € – 1 € participation forfaitaire = 18,60 €
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation hors suivi régulier** secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 17,50 € – 1 € participation forfaitaire = 16,50 €
• Gynécologue Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier** ou autre secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 16,10 € – 1 € participation forfaitaire = 15,10 € €
• Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Tarif : 41 €
Base du remboursement : 41 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 28,70 € – 1 € participation forfaitaire = 27,70 €
• Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 70 %
Montant remboursé* : 24,01 € – 1 € participation forfaitaire = 23,01 €
4 – CAS PARTICULIER DES MEDECINS SPECIALISTES EN ACCES DIRECT AUTORISE vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant
• Gynécologue Ophtalmologue secteur 1
Tarif : 33 € maximum
Base du remboursement : 25 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 15 € – 1 € participation forfaitaire = 14 €
• Gynécologue Ophtalmologue secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 23 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 13,80 € – 1 € participation forfaitaire = 14,80 € €
• Psychiatre Neuropsychiatre secteur 1
Tarif : 49 € maximum
Base du remboursement : 37 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 23,13 € – 1 € participation forfaitaire = 22,13 €
• Psychiatre Neuropsychiatre secteur 2
Tarif : Honoraires libres
Base du remboursement : 34,30 €
Taux de remboursement : 60 %
Montant remboursé* : 20,58 € – 1 € participation forfaitaire = 19,58 €
* Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide médicale de l’Etat.