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Le médecin traitant
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 24 juin 2009
A partir du 1er janvier, tout assuré de plus de 16 ans devra choisir un « médecin traitant », généraliste dans la plupart des cas, qu’il consultera avant de voir, si nécessaire, un spécialiste, dit « médecin correspondant », sous peine de ne pas être remboursés au tarif de la sécurité sociale.
Pour pouvoir être remboursé « normalement » par la sécurité sociale, chaque patient devra donc maintenant consulter systématiquement son médecin traitant dans un premier temps, « sauf en cas d’urgence ou d’éloignement géographique » précise l’Assurance Maladie. C’est lui qui l’orientera au besoin vers le spécialiste adapté.
Quel médecin traitant pour l’assuré ?
Tout médecin généraliste ou médecin spécialiste (conventionné ou non) s’il accepte d’assumer ce rôle.
Tout médecin inscrit au conseil de l’ordre peut être médecin traitant :
- médecin généraliste,
- médecin spécialiste,
- médecin libéral,
- médecin hospitalier,
- médecin salarié d’un centre de santé ou travaillant dans un cabinet de groupe,
- médecin urgentiste.
Quel médecin pour sa famille ?
Si l’assuré a déjà un médecin de famille, il peut le choisir comme médecin traitant pour ses enfants :
- jusqu’à 16 ans : les enfants ne sont pas concernés par cette mesure puisqu’ils bénéficient déjà d’une coordination des soins grâce à leur carnet de santé renseigné par le pédiatre ou le médecin de famille.
- de 16 à 18 ans : les jeunes choisissent leur médecin traitant, mais le formulaire de déclaration de choix du médecin doit être signé par l’un des deux parents ou par le titulaire de l’autorité parentale.
A noter : au sein d’une même famille, tous les membres ne sont pas obligés de désigner le même médecin traitant.
Concrètement, pour choisir ce médecin, l’assuré va devoir faire remplir et faire signer un imprimé au médecin qu’il a choisi (et qui accepte bien sûr) avant de le renvoyer à sa caisse avant le 1er juillet 2005.
Chacun des 40 millions d’assurés sociaux de plus de 16 ans recevra ce formulaire par la poste, entre janvier et mars. Mais, plus simple et plus pratique, il est possible dès maintenant de le télécharger .
Si le patient n’a pas choisi de médecin traitant au 1er juillet, il sera moins remboursé par l’assurance maladie et devra payer un surplus à chaque visite, puisque ce dépassement ne devrait pas non plus être pris en charge par les mutuelles.
Enfin, parce que l’on peut difficilement attendre en cas de rage de dents ou d’une fièvre inquiétante de bébé, certaines spécialités ne sont pas concernées par cette réforme.
Quand consulter (ou ne pas consulter) son médecin traitant ?
L’assuré peut consulter son médecin traitant pour un suivi médical habituel, sauf dans certains cas où il n’est pas nécessaire de faire appel à lui :
- Problèmes de vue (ophtalmologue),
- Soins dentaires,
- Gynécologie,
- Pédiatrie,
- En cas d’absence du médecin, l’assuré pourra consulter son remplaçant, désigné par lui,
- Si l’assuré est en vacances ou en déplacement,
- En cas d’urgence,
- En cas de maladie chronique, l’assuré pourra directement accéder à son médecin spécialiste si le traitement ou le suivi le prévoit.
(cf. Cas particuliers)
Avoir un médecin traitant n’empêche pas de voir d’autres médecins.
En effet, le médecin traitant choisi par l’assuré peut l’orienter, s’il le juge nécessaire, vers un médecin spécialiste et en recommander un en particulier.
L’assuré peut toutefois choisir son médecin spécialiste.
Si la consultation du médecin spécialiste se fait sans indication du médecin traitant, les frais restant à charge de l’assuré seront plus élevés.
L’orientation du patient vers le médecin correspondant se matérialise de 2 façons :
- par le courrier habituel du médecin traitant décrivant l’état de santé du patient au médecin correspondant,
- par une mention indiquant que le patient est reçu à la demande du médecin traitant, à cocher sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera officiellement l’actuelle feuille de soins et ce, dès le 1er juillet 2005.
Enfin, il ne sera pas nécessaire de consulter systématiquement le médecin traitant pour revoir le spécialiste au sujet du même problème de santé, dès lors que cette consultation est conseillée par le médecin traitant.
Cas particuliers ?
- Maladies chroniques : en tant que malade chronique, l’assuré peut voir un médecin spécialiste sans avoir été orienté par son médecin traitant, et peut donc choisir un médecin traitant pour les autres affections courantes.
Le même principe est appliqué pour les ALD (Affections de Longue Durée).
Contraintes géographiques :
lieu de travail différent du lieu de domiciliation,
- résidence secondaire,
- lieu d’étude éloigné du domicile des parents, pour les étudiants,
- pendant les vacances : possibilité de consulter n’importe quel médecin.
L’assuré a la possibilité de choisir un médecin traitant loin de son domicile.
En cas d’urgence : l’assuré peut consulter n’importe quel médecin de garde, la nuit de 20h à 8h, le dimanche ou les jours fériés, peu importe le lieu géographique et ce, sans baisse de remboursement.
Encore faut-il que l’état d’urgence soit établi…
Vie en maison de retraite :
il n’y a pas d’obligation de choisir le médecin de l’établissement, l’assuré peut librement choisir son médecin traitant.
Les effets sur les remboursements seront mis en application au 1er juillet 2005.
Avant cette date, les Français recevront par courrier, en trois vagues, entre le 3 janvier et le 15 mars, « un formulaire personnalisé destiné à choisir leur médecin traitant ».
Un patient qui souhaite consulter de sa propre initiative un spécialiste en dehors de son médecin traitant sera pénalisé financièrement.
Que devient le médecin référent ?
Il continue d’exister. L’assuré peut, bien sûr, choisir son médecin référent comme médecin traitant.
Si le médecin référent n’est pas désigné comme médecin traitant, tous les avantages prévus dans le cadre de ce dispositif disparaissent aussi bien pour l’assuré que le médecin (tiers payant par ex.).
Rappel :
Définition du médecin référent : c’est un dispositif dans lequel le médecin a fait le libre choix de s’inscrire (adhésion annuelle). Le médecin référent est obligatoirement un généraliste contrairement au médecin traitant qui peut être un généraliste ou un spécialiste. Le médecin référent doit respecter certaines règles définies par la loi ou par la convention. Par exemple : il doit faire bénéficier les patients adhérents, des tarifs conventionnels et de la procédure de dispense d’avance des frais ; il doit respecter un seuil maximal annuel d’activité fixé à 7 500 actes en consultations et visites.
Comment déclarer le médecin traitant ?
C’est très simple ! Il suffit de remplir et signer, avec le médecin que l’assuré a choisi, le formulaire Déclaration de choix du médecin traitant. Ce formulaire doit être adressé à la caisse d’assurance maladie de l’assuré. Tous les assurés doivent faire cette déclaration avant le 1er juillet 2005.
Passé cette date, l’assuré devra faire le nécessaire lors d’une prochaine consultation chez son médecin afin d’éviter une diminution de ses remboursements ou une éventuelle majoration des tarifs en cas de consultation auprès d’un spécialiste.
Est-il possible de changer de médecin traitant ?
Il est possible de changer de médecin traitant à tout moment. Pour cela, il suffit de remplir et de signer, avec le médecin choisi comme nouveau médecin traitant, une nouvelle déclaration « choix du médecin traitant » et de l’adresser à sa caisse d’Assurance Maladie. Cette nouvelle déclaration annulera le choix précédent.
Carte européenne d’assurance maladie
Posté par admin dans L'assurance maladie en france le 13 mai 2009
La carte européenne d’assurance maladie (CEAM) est un document permettant à un ressortissant européen de bénéficier des soins dans un autre État membre que le sien.
Elle remplace depuis le 1er juin 2004 (avec généralisation progressive jusqu’au 31 décembre 2005) les formulaires E110 (transporteurs internationaux), E111 et E111b (touristes), E128 (étudiants et travailleurs en détachement) et E119 (chômeurs à la recherche d’un travail dans un autre état membre).
Création
Approuvée lors du conseil européen de Barcelone des 15 et 16 mars 2002 dans le cadre du « Plan d’action sur les compétences et la mobilité, destiné à supprimer les principaux obstacles à la mobilité professionnelle et géographique au sein de l’UE pour 2005″, la proposition de la Commission Européenne de carte européenne de santé visait à remplacer « tous les formulaires actuellement nécessaires pour bénéficier des soins dans un autre État membre » lors d’un séjour temporaire.
La Commission Européenne, qui devait présenter une proposition avant le conseil européen de Thessalonique de 2003, a fait adopter en mars 2003 la procédure et le corpus juridique nécessaire à l’introduction progressive dans ses états membres de la carte européenne d’assurance maladie.
Le calendrier prévoyait trois phases :
- La préparation juridique et technique avec consultation des États membres (2002 à 2003);
- Le lancement européens de la CEAM à partir du 1er juin 2004 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2005;
- introduction de « cartes à puce intelligentes », mais en raison des différents contextes nationaux et des technologies utilisées, cette étape ne pouvait pas être lancée dans l’immédiat.
Caractéristiques
La Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) :
- est nominative et individuelle. Au contraire de la carte Vitale, les enfants de moins de 16 ans doivent eux aussi en avoir une.
- n’est valable qu’un an et est gratuite. Il faut la demander à son organisme d’assurance maladie. Elle n’est pas adressée systématiquement. En cas d’urgence, par exemple si le départ a lieu dans moins de quinze jours, la caisse d’assurance maladie peut fournir un Certificat Provisoire de Remplacement (CPR), éventuellement par télécopie, mais qui n’est valable que trois mois.
- ne peut être délivrée aux bénéficiaires de l’Aide médicale d’État
- ne remplace pas la carte Vitale et ne peut donc pas être utilisée en France.
- ne contient aucune information médicale.
- permet de justifier de ses droits à l’Assurance Maladie et autorise la prise en charge des soins de santé en Suisse ou dans un des pays de l’Espace économique européen. L’E.E.E. comprend en plus des 27 états membres de l’Union européenne (U.E.) l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège.
- Le modèle est identique dans tous les pays et comporte un symbole européen. Certains états membres ont choisi de distribuer une carte distincte. D’autres l’ont intégrée au verso de leur carte nationale ou régionale d’assuré. Ainsi en Italie, elle est au dos de la Carta nazionale dei servizi. En Lombardie elle est au dos de la carte Carta regionale dei servizi. C’est aussi le cas en Allemagne, en Autriche, au Liechtenstein, en Lituanie, au Luxembourg et aux Pays-Bas.
- est au format ID-1 (hauteur: 53,98 mm, largeur: 85,60 mm et épaisseur: 0,76 mm). Ce critère d’épaisseur ne s’applique pas si la carte est un autocollant applicable sur le verso d’une carte nationale. Chaque état membre peut équiper cette carte d’une bande magnétique ou d’un microprocesseur.
- Les informations inscrites sont :
- Le nom, le prénom, la date de naissance, le numéro de sécurité sociale du titulaire de la carte;
- Le numéro et la date d’expiration de la carte;
- Le code du pays émetteur de la carte;
- Le numéro d’identification du régime d’assurance maladie du titulaire.
- Attention cette CEAM n’est qu’un justificatif basique assurant que les prestations de soins seront dispensées selon la législation de l’État membre du séjour. Elle n’empêche pas la rédaction de formulaires rédigés en une langue étrangère ou de payer des prestations de soins au tarif local qui peut être supérieur à la facturation française. Cette carte ne garantit que la prise en charge par les prestataires de soins ne relevant pas du secteur privé. Les frais médicaux sont pris en charge dans les mêmes conditions que pour les assurés du pays où vous séjournez.
- Il faut la présenter au professionnel de santé consulté ou dans les hôpitaux du service public. Dans certains pays et en fonction des accords bilatéraux entre les régimes d’assurance maladie, le patient peut parfois bénéficier de la dispense d’avance des frais médicaux ou du remboursement sur place par l’organisme de sécurité sociale du pays de séjour.
Pour les seuls soins médicalement nécessaires durant le séjour, cette CEAM ou à défaut le CPR, permet à son porteur d’être traité dans les hôpitaux français, comme s’il était assuré d’un régime obligatoire d’assurance maladie français. Si ce patient est couvert par l’assurance maladie d’un autre état membre, il ne devra régler directement que la part restant à la charge d’un assuré d’un régime français qui ne disposerait pas d’assurance maladie complémentaire, c’est à dire éventuellement le ticket modérateur ou les forfaits hospitaliers.
Pour des soins programmés, le patient doit être en possession du formulaire E112 remis par son état d’affiliation. Sur la base des tarifs français, la prise en charge des frais dispensés se fait via la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de rattachement de l’hôpital.
La Télétransmission NOEMIE
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 7 mai 2009
Comment bénéficier de » NOEMIE » ?
- Vous êtes affilié(e) à la CPAM ou auprès d’une caisse pratiquant les échanges NOEMIE.
- Pour profiter de ce système, il vous suffit simplement d’adresser à votre organisme d’assurance complémentaire la photocopie de l’attestation établie par la Sécurité Sociale accompagnant votre Carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint si celui-ci a sa propre carte.
- Vous serez informé de l’entrée en vigueur du système » NOEMIE « en lisant sur votre décompte de Sécurité Sociale la mention
» Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire « .
Tant que cette mention n’apparaît pas, vous devrez adresser à votre organisme d’assurance complémentaire l’original de votre décompte.
Attention : » NOEMIE « ne fonctionne qu’avec le régime général de la Sécurité Sociale et RAM / Gamex.
- Toute les personnes relevant de régimes spéciaux tels que MGEN, MNH, mutuelles étudiantes, etc…, devront transmettre les originaux des décomptes de prestations de leur organisme pour percevoir le remboursement complémentaire.
- La procédure de télétransmission directe entre les caisses primaire d’assurance maladie et la Mutuelle (Noémie) permet un délai de traitement des dossiers de 48 h lorsque le dossier est télétransmis par la Cpam et que celui-ci ne nécessite pas de pièce justificative complémentaire pour le règlement.
- Le versement des prestations est effectué sous 5 jours directement sur le compte bancaire ou postal.
- Les paiements de prestations sont journaliers. Le bordereau récapitulatif des prestations versées est expédié, quant à lui, une fois par mois à l’adhérent.
Système de santé français
Posté par admin dans L'assurance maladie en france le 7 mai 2009
Le Système de santé français a été caractérisé selon l’étude « Rapport sur la Santé dans le Monde 2000 – Pour un système de santé plus performant » de l’Organisation mondiale de la santé en 2000 comme le plus performant en termes de dispensation et d’organisation des soins de santé].
Les dépenses accordées au système de santé français représentait en 2004, 10,5% du produit intérieur brut et 15,4% des dépenses publiques. En 2004, 78,4% des dépenses de santé étaient faites par l’État
Situation du système de soins
Jean de Kervasdoué, économiste spécialiste des hôpitaux, estime que la médecine française est de grande qualité ; elle serait la « seule alternative crédible à l’américanisation de la médecine mondiale ». Selon lui, les chirurgiens, les cliniciens, l’organisation des urgences à la française (le SAMU), et l’organisation de la psychiatrie font référence dans le monde. Il note cependant que les agents de hôpitaux doivent respecter 43 familles de règlements et critique la bureaucratie tatillonne, et « la définition minutieuse de procédures onéreuses, non évaluées, simultanément inapplicables, voire même contradictoires. Selon lui, l’État intervient trop pour régler la vie de tous les jours à l’hôpital. »
Selon lui, le Japon, la Suède et les Pays-Bas ont un indice de santé comparable à celui de la France, alors qu’ils ne dépensent que 8 % de leur PIB contre 10 % pour la France. Ainsi, 34 milliards d’euros sembleraient mal utilisés
Selon plusieurs auteurs, l’état dégradé des finances de la sécurité sociale française impose de contrôler la croissance des dépenses de santé ; parmi les solutions envisagées, sont citées la réorganisation de l’accès aux soins, la révision du statut des médecins libéraux, la reprise en main de la formation continue des médecins par la CNAMTS, et la démocratisation des arbitrages budgétaires pour faire face à la pression de l’industrie pharmaceutique
Distinction entre mutuelles et Sécurité sociale
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, vos infos le 7 mai 2009
La Sécurité sociale est obligatoire, l’adhésion à une mutuelle est libre.
La cotisation à la Sécurité Sociale dépend des revenus, la cotisation à une mutuelle est généralement fixe (sauf, par exemple, dans la fonction publique ou les armées où elle dépend des revenus).
La gestion de la Sécurité Sociale est le fait d’un Conseil d’Administration où siége l’État, le patronat et les syndicats, la gestion d’une mutuelle est le fait d’une Assemblée Générale et d’un Conseil d’Administration élus par l’ensemble des adhérents.
Mutuelle
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 7 mai 2009
Une mutuelle est une société de personnes à but non-lucratif organisant la solidarité entre ses membres, et dont les fonds proviennent des cotisations des membres.
Le fonctionnement des mutuelles est régi par le code de la mutualité. L’organisme de contrôle des mutuelles est l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM).
Les mutuelles en France agissent en complément de la Sécurité sociale obligatoire. Ainsi, les mutuelles proposent notamment des complémentaires santé et des complémentaires retraite.
Article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme : « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie »
L’assurance maladie
Posté par admin dans L'assurance maladie en france, Lexique de l'assurance le 7 mai 2009
L’assurance maladie est un dispositif chargé d’assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu’un revenu minimal lorsque l’affection prive la personne de travail.
Dans la plupart des pays occidentaux, une grande part de l’assurance maladie est prise en charge par l’Etat. C’est d’ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, et un devoir de l’État selon la Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948.
Un système d’assurance maladie étatique peut être géré par un organisme d’État, délégué à des organismes privés, ou bien être mixte.
Le fonctionnement, comme toutes les assurances, est basé sur la mutualisation du risque : chaque personne cotise, en échange de quoi elle est remboursée selon un barème fixé.
Concernant un système d’assurance maladie étatique, le premium payé par l’assuré ne suit pas forcément les règles de l’assurance pure, c’est-à-dire basé uniquement sur le risque. En effet, le système étatique remplit à la fois une fonction d’assurance pure et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent l’assurance des plus défavorisés.